ENDOCRINO ( GLANDULA SUPRARRENAL)

Anatómicamente las glándulas suprarrenales están situadas en la cara anterosuperior de los riñones y están irrigadas por la sangre que reciben de las arterias suprarrenales (las suprarrenales superiores, las suprarrenales medias, las suprarrenales inferiores). Están formadas por estructuras diferentes que son la médula suprarrenal y la corteza suprarrenal, ambas inervadas por el sistema nervioso autónomo. Como su nombre sugiere, la médula suprarrenal está situada dentro de la glándula, rodeada por la corteza suprarrenal que forma la superficie.
Médula suprarrenal
La médula suprarrenal o médula adrenal está compuesta principalmente por células cromafines productoras de hormonas,adrenalina y noradrenalina, siendo el principal órgano de conversión del aminoácido tirosina en catecolaminas epinefrina y norepinefrina, también llamadas adrenalina y noradrenalina, respectivamente. Las células de la médula suprarrenal derivan embriológicamente de la cresta neural, como neuronas modificadas. Realmente estas células son células postganglionares del sistem nervioso simpático,que reciben la inervación de célula preganglionares. Como las sinapsis entre fibras pre y postganglionares se llaman gangliO nervioso autónomo, la médula suprarrenal puede considerarse como un ganglio nervioso del sistema nervioso simpático.
En respuesta a una situación estresante como es el ejercicio físico o un peligro inminente, las células de la médula suprarrenal producen catecolaminas a la sangre en una relación 70:30 epinefrina:norepinefrina. La epinefrina produce efectos importantes como el aumento de la frecuencia cardiaca, vasoconstricción, broncodilatación y aumento del metabolismo que son respuestas muy fugaces.
Corteza suprarrenal
La corteza suprarrenal o corteza adrenal está situada rodeando la circunferencia de la glándula suprarrenal. Su función es la de regular varios componentes del metabolismo con la producción de mineralcortidoides y glucocorticoides que incluyen a la aldosterona y cortisol. La corteza suprarrenal también es un lugar secundario de síntesis de andrógenos.
La corteza suprarrenal secreta hormonas esteroideas (de naturaleza lipidica), por lo que sus células presentan abundante REL (reticulo endoplasmático liso) y mitocondrias con crestas longitudinales al MET. Se dispone en tres capas diferentes de tejido basado en los tipos celulares y la función que realizan.
Zona glomerular: Producción de mineralocorticoides, sobre todo, aldosterona.
Zona fascicular: Producción de glucocorticoides, principalmente cortisol, cerca del 95%.
Zona reticular: Producción de andrógenos, incluyendo testosterona.
Zona glomerular
Las células de la zona glomerular de la corteza suprarrenal, segregan mineralocorticoides, como la aldosterona y la desoxicorticosterona, en respuesta a un aumento de los niveles de potasio o descenso del flujo de sangre en los riñones. La aldosterona es liberada a la sangre formando parte del sistema renina-angiotensina, que regula la concentración de electrolitos en la sangre, sobre todo de sodio y potasio, actuando en el túbulo contorneado distal de la nefrona de los riñones:
Aumentando la excreción de potasio.
Aumentando la reabsorción de sodio.
Aumentando la reabsorción de agua por medio de la ósmosis.
su secreción es regulada por el sistema renina-angiotesina, las concentraciones plasmáticas de sodio y potasio y el factor natriurético auricular (segregado por el corazón).
Zona fascicular
Capa predominante en la corteza suprarrenal, cuyas celulas se disponen en hileras separadas por tabiques y capilares.Sus células se llaman espongiocitos porque son voluminosas y contienen numerosos granulos claros dando a su superficie un aspecto de esponja. Estas células segregan glucocorticoides como el cortisol o hidrocortisona y la cortisona al ser estimuladas por la hormona adrenocorticotropica (ACTH). La ACTH es producida por la hipófisis en respuesta al Factor hipotalámico estimulante de corticotropina (CRH). Estos tres órganos del sistema endocrino forman el eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal.
El principal glucocorticoide producido por las glándulas suprarrenales es el cortisol, que cumple diferentes funciones en el metabolismo en múltiples células del organismo como:
Estimulación de la producción de aminoácidos por el cuerpo, rompiendo proteínas, proteólisis.
Estimulación de la lipólisis, es decir, rompiendo la grasa.
Estimulación gluconeogénesis, la producción de glucosa a partir de nuevas fuentes como los aminácidos y la glicerina de los ácidos grasos.
Mantenimiento de la glucosa, inhibiendo su liberación desde el músculo y del tejido adiposo.
Los glucocorticoides aumentan las concentraciones de glucosa en sangre pues actúan como antagonistas de la insulina e inhiben su liberación, lo que produce una disminución de la captación de glucosa por los tejidos; esto favorece que aumente la síntesis de glucosa en el hígado y aumente la cantidad de glucógeno en este mismo.
Los glucocorticoides también tienen propiedades antiinflamatorias que están relacionadas con sus efectos sobre la microcirculación y la inhibición de las citocinas pro-inflamatorias (IL-1 e IL-6), prostaglandinas y linfocinas. Por lo tanto, regulan las respuestas inmunitarias a través del llamado eje inmunosuprarrenal.
También el cortisol tiene efectos importantes sobre la regulación del agua corporal, retrasando la entrada de este líquido del espacio extracelular al intracelular. Por lo que favorece la eliminación renal de agua.
El cortisol inhibe la secreción de la propiomelanocortina (precursor de ACTH), de la CRH (Hormona liberadora de Corticotropina producida por las células de la eminencia media del hipotálamo) y de Vasopresina.
Zona reticular
Es la más interna y presenta células dispuestas en cordones entrecruzados o anastomosados que segregan esteroides sexuales como estrógenos y andrógenos.
Las células de la zona reticular producen una fuente secundaria de andrógenos como testosterona, dihidrotestosterona (DHT), androstendiona y dehidroepiandrosterona (DHEA). Estas hormonas aumentan la masa muscular, estimulan el crecimiento celular, y ayudan al desarrollo de los caracteres sexuales secundarios.
Exploración anatomofuncional de la corteza suprarrenal
a) Función glucocorticoide
1. Determinación aislada de cortisol o ACTH: no útil debido a que la secreción es episódica (influyen cambios circadianos y el estrés).
2. Cortisol en orina de 48-72 horas: indica la secreción integrada da cortisol.
3. Cortisolemia durante el día y su relación con el ritmo circadiano: si se pierde relación con el ritmo es na hipercortisolemia.
4. Determinación de enzimas como la 11-desoxicortisol o 17-hidroxiprogesterona en plasma: estas enzimas derivan el colesterol a las hormonas suprarrenales.
5. Pruebas de estimulación: valoran la hipofunción glucocorticoide, ej. La administración de ketoconazol, tetracosáctido, metopirona medición de anticuerpos para las enzimas suprarrenales.
6. Pruebas de supresión: valoran la hiperfunción glucocorticoide, ej. La prueba de Nugent y la administración de dexametasona.
b) Función mineralocorticoide
1. Determinación de aldosterona y A-II en plasma u orina: si ambas están elevadas hay un heperaldosteronismo secundario y si la aldosterona esta elevada y la A-II disminuida hay un hiperaldosteronismo primario.
2. Actividad de renina plasmática: mide la actividad de la A-II
3. Furosemida VIV: en personas sanas disminuye la volemia, aumenta la aldosterona y aumenta la A-II (angiotensina), si la A-II desciende hay un hiperaldosteronismo primario.
c) Función androgenita suprarrenal
1. Determinación de sulfato de dehidropiandrosterona en sangre: valora la secreción de andrógenos.
2. Respuesta androstendiona y dehidroepiandrosterona al tetracosáctido: valora la respuesta androgénica.
d) Exploración anatómica de las glándulas suprarrenales
Se realiza mediante ecografía, TAC (tomografia axial computarizada), RMN (resonancia magnetica). La gammagrafía con colesterol marcado con yodo radioactivo da una imagen de la anatomía funcional de la corteza suprarrenal, ya que es captado selectivamente por ella.
Síndromes De Hipofunción (Insuficiencia Corticosuprarrenal)
Son los síndromes producidos por una insuficiente actividad de las hormonas corticosuprarrenales sobre sus órganos diana. La hipofunción suprarrenal puede ser: global, selectiva, mixta, aguda y crónica (enfermedad de Addison).
Síndrome de insuficiencia suprarrenal global
Etiopatogenia
Insuficiencia suprarrenal primaria
Se debe a una enfermedad intrínseca de las suprarrenales. Las causas más frecuentes son la tuberculosis y la adrenalitas autoinmunitaria. La tuberculosis destruye la corteza y la medula y provoca una deficiencia hormonal global. La adrenalitas autoinmunitaria afecta solamente a la corteza, sin que se produzca destrucción de la medula. También son causas los hongos, CID, amiloidosis, cirugías, fármacos que inhiben las enzimas que sintetizan el cortisol (ketoconazol), SIDA y enfermedades congénitas.
influencia al suprarrenalizar una emiostasis con las foliculoestimulantes para su desarrollo mental normal de APHT.
Se caracteriza por que hay un déficit de glucocorticoides y además de mineralocorticoides, lo que hace la diferencia con la insuficiencia suprarrenal secundaria y terciaria, donde la deficiencia es sólo de glucocorticoides, ya que los mineralocorticoides (aldosterona) se mantiene indemne gracias a su regulación de feed-back corto por medio del sistema renina-angiotensina, la presión arterial, la concentración de potasio, y en menor medida la estimulación de ACTH.
Insuficiencia suprarrenal terciaria
Se debe a un trastorno hipotalámico en la producción y secreción de CRH.
Resistencia familiar a los glucocorticoides
Algún trastorno de un gen que sintetiza la proteína receptora de los glucocorticoides.
Fisiopatología
Insuficiencia suprarrenal primaria
Cuando se produce una destrucción lenta de las suprarrenales, a medida que la secreción de cortisol y aldosterona va bajando se eleva de forma compensadora la ACTH (La hormona adrenocorticotropa o corticotropina), con lo que se mantiene la secreción hormonal, aunque la reserva suprarrenal baja. El paciente puede hacer una vida normal pero cualquier estrés puede desencadenar una insuficiencia suprarrenal aguda. Cuando el 90% de la glándula se ha destruido se produce una insuficiencia suprarrenal global debido a que los mecanismos compensadores son incapaces de mantener unos niveles adecuados de esteroides. El exceso de ACTH, va a ser provocado por un exceso de POMC (precursora de la ACTH), esto estimula a los melanocitos y causa una hiperpigmentación en áreas expuestas como cara cuello y manos, roce o presión en las rodillas, codos, áreas de sostén, cintura, labios y mucosa oral. La falta de cortisol provoca una disfunción celular generalizada que se va a manifestar con cansancio y debilidad muscular, gastrointestinalmente se manifiesta como náuseas, vómitos, diarrea (deshidratación), se causa una hipoglucemia por la disminución de la gluconeogénesis y el aumento a la sensibilidad de la insulina y finalmente una mala tolerancia al estrés. La falta de mineralocorticoides causa un aumento de las pérdidas urinarias de sodio, una retención renal de potasio,(hiponatremia e hiperpotasemia), que causa astenia y alteraciones neuromusculares, además por la depleción hidrosalina causa una hipotensión ortostática que progresa a una hipotensión arterial, a su vez la retención de hidrógeno va a causar una acidosis hiperclorémica. La falta de andrógenos suprarrenales en la mujer va a disminuir la presencia de vello axilar y pubiano, con disminución de la líbido; en el hombre va a disminuir la líbido y afecta a la función inmunológica y a la calidad de vida.
Insuficiencia suprarrenal secundaria o terciaria
Se diferencian de la anterior en que no se produce hiperpigmentación (debido a que las concentraciones de ACTH son indetectables), las alteraciones hidroelectrolíticas son menores (ya que la aldosterona esta relativamente conservada por el sistema renina-angiotensina) y pueden aparecer otros datos de enfermedad hipofisiaria o hipotalámica.
Insuficiencia suprarrenal aguda
La ausencia repentina de cortisol y aldosterona provoca náuseas, vómitos, dolor abdominal, hiperpotasemia e hipoglucemia. Es mortal si no se trata inmediatamente.
Síndrome de hipoaldosteronismo aislado
Etiopatogenia
Hipoaldosteronismo primario
Se debe a un defecto intrínseco de la zona glomerular que impide la secreción de aldosternona, aun en presencia de niveles altos de renina y angiotensina.
Hipoaldosteronismo debido a falta de angiotensina
Puede ser hiperreniémico que aparece en pacientes que usan IECA o ARA-II; y puede ser hiporreniémico por un defecto en el aparato yuxtaglomerular (Diabetes Mellitus + IRC).
Pseudoaldosteronismo
Se debe a resistencia de los órganos diana a los efectos de la aldosterona, que realmente se encuentra elevada en sangre, puede ser congénita (por mutación del receptor).
Fisiopatología
Las consecuencias de la falta de aldost
Síndromes Mixtos De Hipofunción E Hiperfunción Suprarrenal
El más frecuente combina hipocortisonismo, hipoaldosteronismo e hiperandrogenismo. Aparece en la hiperplasia suprarrenal congénita, la incapacidad para producir cortisol provoca una elevación de los niveles de ACTH e induce un crecimiento difuso de las suprarrenales y estimula en exceso la síntesis de andrógenos.
Síndromes De Hiperfunción Corticosuprarrenal
Síndrome de hipercortisolismo
Excesiva actividad de los glucocorticoides sobre las células del organismo (si es un problema crónico se denomina síndrome de Cushing).
Etiopatogenia
1. Primario: adenoma suprarrenal, CA suprarrenal, hiperplasia suprarrenal (no por ACTH)
2. Secundario: microadenoma hipofisiario secretor de ACTH (Cushing)
3. Terciario: hipersecreción hipotalámica de CRH (tumoral o no)
4. Secreción ectópica de ACTH (CA bronquial)
5. Secreción ectópica de CRH (carcinoide)
6. Yatrógeno: uso crónico de ACTH o cortisol
Fisiopatología
El exceso crónico de corticoides produce una redistribución de la grasa corporal y aumento del catabolismo proteico. La grasa tiende a acumularse en la cara, el cuello, el tronco y abdomen, las extremidades adelgazan, ya que pierden tejido adiposo, los músculos se atrofian debido al catabolismo proteico. Todo ello configura una obesidad de localización troncular o central. La cara adquiere un aspecto redondeado (en luna llena), el cuello se ve relativamente corto debido al acumulo de grasa y una fosa supraclavicular prominente. En los niños el estado catabólico provoca una detención del crecimiento, otras manifestaciones pueden ser: piel atrófica y débil, mala cicatrización, estrías purpuritas o vinosa, osteoporosis. Aparece intolerancia a la glucosa e hiperisulinismo que pueden desencadenar en una Diabetes Mellitus. En el sistema nervioso produce depresión, paranoia. Puede aparecer HTA que puede desencadenar en ICC. En los casos donde se ve elevada la ACTH se puede encontrar hiperpigmentación y aumento de las secreción de andrógenos, lo que se traduce en hirsutismo e irregularidades menstruales.
Síndrome de hipermineralocorticismo
Hiperaldosteronismo primario o síndrome de Conn
Etiopatogenia
1. Tumor adrenal secretor de aldosterona (adenoma, carcinoma)
2. Hiperplasia de la capa glomerulosa
3. Hiperaldosteronismo primario familiar: síndrome de Sutherland, donde ocurre una síntesis ectópica de aldosterona en la capa fasciculada.
Fisiopatología
El exceso de aldosterona produce un aumento de retención de sodio en el riñón, con expansión del volumen circulante e HTA de grado variable. El exceso de volemia causa inhibición en la formación de renina y activa la secreción de diversos péptidos diuréticos (fenómeno de escape), debido a este fenómeno rara vez se presenta edema. Otra consecuencia del exceso de aldosterona es una hipopotasemia (por hiperkaliuria), ésta puede modificarse en una alcalosis metabólica y un aumento de la resistencia tubular a ADH (poliuria) y debilidad muscular.